科普｜高血脂是胖子专属？控制血脂有“十一大误区”
2024-10-08 07:16
高血脂作为“三高”之一，公众对其的了解程度远远不够。心血管疾病关键在于预防和疾病的管理，重要性“无论怎么都不为过”，血胆固醇每升高1%，冠心病事件发生的危险性升高2%。由于城镇化和老龄化等因素，中国居民的生活方式明显变化，1989年时，中国男性居民食用胆固醇仅为100mg/d，至2009年时已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年间，中国居民红肉、鸡蛋和牛奶的消耗量增加了6倍。同期，体力活动也明显下降，10年间，中国男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少36.9%。这些因素的变化，加速了中国心血管危险因素的流行，也推高了中国心血管病的发病率。
在通常情况下，很多在我门诊就诊的病人中，大多是因为头晕而要求检验血脂，认为头晕这一症状可能与高血脂有关。其实，高血脂的人没有明显症状和异常体征。诊断高血脂主要通过血液生化检验。仅少数有家族性高胆固醇血症的患者可见到皮肤黄色素瘤在眼部皮肤和耳旁皮肤。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化的关系最密切，危害最大。临床上常用血脂检查指标有4项，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。这4种指标中，低密度脂蛋白胆固醇最为重要，因为它可以渗入动脉血管壁中，开启动脉粥样硬化过程，进而引发心脑等重要器官多种血管疾病，因此，低密度脂蛋白胆固醇又称“坏”胆固醇。而病人常常关心自己的甘油三酯，而忽略了化验单上没有箭头的低密度脂蛋白胆固醇。
高血脂与冠心病、心肌梗死和脑卒中都关系密切。近年来，缺血性卒中和外周动脉粥样硬化与冠心病统称为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），胆固醇升高，尤其坏胆固醇升高与ASCVD关系最密切。全球进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，结果明确表明，胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。往往大家的体检报告上显示高低密度脂蛋白胆固醇血症，但是由于没有任何症状而不采取任何措施。
7年前美国营养新指南基于缺乏证据，取消了每日摄入300mg的上限。一时间出现了许多混淆信息，如“胆固醇升高无害有益；放开吃肉活的长，吃主食的寿命短等”。美国指南取消300mg上限不无道理，否则一个蛋黄的胆固醇含量就大约300mg，但并非说可以放开吃食物中胆固醇来源的饱和脂肪酸。并且据此散布动脉粥样硬化起源的胆固醇学说过时了，甚至有的放过支架，做过搭桥，有过心肌梗死的患者把降胆固醇的他汀类药物也停了。原美国心脏病学学会主席在学术年会开幕后的次日凌晨发生小面积下壁心肌梗死，及时做了支架。但他平时饮食十分注意，也坚持用他汀，因此这个情节被误传为胆固醇无害，降胆固醇无效无益无必要。实际这位患者有显著的冠心病家族遗传背景，其前两代（祖父和父亲）均在50岁前患过心肌梗死，他才意识到控制胆固醇的必要。加上近来关于他汀加速衰老的“红色警报”，他汀会引起脑出血，胆固醇降得太低会致癌等等“说法”，一些需用他汀的患者也不敢坚持用药了。
实际上，高血脂并不是“胖子”的专利，很多体形苗条的人也会得。膳食中的脂质对体内脂蛋白水平具有重要影响作用。在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中，其血胆固醇水平比摄入量较低者高出10%～25%。
有些人即使血化验单上显示血脂不高，也需要服用他汀类降脂药物，比如存在动脉粥样硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。这些患者的坏胆固醇需降至比化验单上标识的参考范围低很多。
一般说来，如果患者的胆固醇水平是靠药物改善而其他方面(例如，饮食、运动和吸烟习惯等)没有改变，在停用药物后不久，患者的血脂数值会很快回到以前水平。对这些患者，药物仅是简单控制问题，而不是治愈高血脂。
生活方式改变对所有脂质参数有很好效果，降低LDL-C(坏胆固醇)和甘油三酯，升高HDL(好胆固醇)。如果这些数值达到医生认为的目标值，此时要根据患者总体健康、年龄和其它危险因素，特别是一般生活方式和饮食来全面考虑——调脂药物是否需要调整。大家千万不能私自停药。
在一些一级预防的患者，如能认真改变不健康生活方式，并获得实效，包括体重控制，血压、血糖和血脂正常了，有可能不再需持续服用降脂药物。但二级预防（已患有冠心病、卒中或外周动脉粥样硬化）的患者防疾病复发或加重，大多应坚持服中小剂量他汀，把坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。当然，很重要的是这些患者应同时改变不健康生活方式。
鱼油可适度降甘油三酯，没有降胆固醇的作用，也没有减少心脑血管事件发生率的证据。研究发现，他汀类药物是抑制胆固醇合成最有循证医学证据的药物，能够阻断胆固醇合成，显著降低冠心病或卒中的风险。
他汀类药物可安全用于绝大多数患者。他汀类药物所致副作用明显与剂量相关。曾有研究者应用高强度最大剂量他汀，或对急性心肌梗死及支架术后患者突击使用高强度最大剂量他汀，但这不适用中国患者，一无必要，二不安全。他汀类药物很少导致肝脏疾病。在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平一过性轻度增高，这并非肝毒性表现，一般停药后就可恢复。中小剂量他汀对绝大多数患者安全，不伤肝，有益于慢性肾病患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病，有益无害（不伤肾）。应注意的是，罕见情况下，他汀可致肌肉组织损伤，其特征为肌肉疼痛，无力和肌酸肌酶升高。当服用他汀类药物后出现肌肉酸痛时，需高度警惕，立即到医院检测肌酸激酶。
保证健康血管的最佳方式是充分落实非医疗干预，全面落实五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。
很大一部分人认为，一旦长期甚至终身应用了降胆固醇药物，岂不是“成瘾”了吗？ 用药需考虑风险-获益比，如果长期应用降胆固醇药物的获益大于风险，那何乐而不为呢？试想，坚持用药，换来的是几十年的健康生活，岂不是很划算。如果怕“戒不掉”，就拒绝吃药，万一发生了脑卒中、心肌梗死等疾病，即使性命没有受到威胁，但是需要带病度过后半生，这也是不可取的。
教授胡大一提到，在达到理想的脂质水平前患者要牢记：他汀类药物在目前最安全药物之列，只要血脂未到达健康水平，患者就应坚持服药。如果患者有家族性高胆固醇血症，即使生活方式健康，也需服药。毕竟，健康无小事。
一位我的门诊病人才30多岁，因为血压和血脂高找我就诊。他收缩压（高压）还可以，基本上在135 mmHg左右，主要是舒张压（低压）高，一般在105 mmHg左右。
详细交谈后得知他比较喜欢运动，几乎每天都要快走半小时，每周还会慢跑两三次，每周还有三次高强度羽毛球运动。他带着疑惑，问我：“都说运动可以降压降脂，我经常锻炼为什么血压血脂仍然高？”
近几年，虽然他一直坚持运动，但是他体形仍然比较胖，给他计算了体重指数为26（正常19-24），这说明两方面问题：一是他的运动量和运动强度仍然不够，还应该更多消耗一些热量；二是他饮食控制的不好，吃的比较多。他食量较大，并且吃的饭菜“油水”较大，所以他每天的热量出入并未达到负平衡，体重就不能减轻，血压血脂也很难明显下降。
即便他保持现在运动量不变，只要他每顿饭少吃一些高热量饮食，体重也会有所降低，血压血脂也会更好。
对于血压血糖血脂轻度升高的人，通过控制饮食和增加运动、减轻体重，这些异常的指标是可能恢复正常的。如果血压血脂血糖明显升高，单纯通过上述措施往往不能使这些指标得到满意控制，所以很多人仍然需要用药治疗，但是跟不运动的人相比，他用的药物种类会更少、药物剂量会更小，所以运动锻炼仍然是有益的。
今年贾玲减肥的新闻很火爆，这个故事很励志。她体重显著下降，整个人给人一种清新的感觉。但她不仅仅减掉了脂肪（肥肉），也增加了肌肉（瘦肉），这才是正确的减肥模式。仅仅靠饿肚子减掉的只是脂肪，却不能增肌，这对身体的益处大打折扣。虽然我不了解她的健康参数，但我坚信她减肥后，血压血脂血糖和尿酸等参数都会更好。
